CONCEITOS
Algumas definições são necessárias
- Hipertensão arterial
Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg sendo consi-
derada pressão sistólica o 1º ruído (aparecimento do som), e a
pressão diastólica o 5º ruído de Korotkoff (desaparecimento do
som). - Proteinúria
Presente quando igual ou maior a 300mg/24 horas sendo
considerada grave quando igual ou maior a 2 gramas / 24 horas.
Na amostra randômica grave quando acima de 2+
Para diagnósticos da pré-eclampsia pode-se utilizar a relação proteína/
creatinina igual ou maior a 0,5 em amostra de urina - Edema
Será significativo quando de aparecimento súbito ou quando
alcançar mãos e face. - Plaquetopenia
Menos de 100.000/mm3, com maior gravidade quando
menor que 50.000/mm3.
Elevação de enzimas hepáticas
• Aspartato aminotransferase (AST) > 70 U/L, e
• Desidrogenase láctica (DHL) > 600 U/L.
Anemia microangiopática
• Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e
• Presença significativa de esquizócitos em sangue periférico
(> 5% no campo microscópico)
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
Hipertensão abaixo de 160/110mmHg, em
pelo menos duas aferições, que acontecem após
a 20ª semana de gestação em paciente que nunca
apresentou manifestação hipertensiva (exceção
para a mola hidatiforme que pode cursar com
pré-eclampsia antes das 20 semanas). Acom-
panha-se de proteinúria entre 300mg e 2g em
24 horas. Na amostra randômica será definida
como 1+3,4
PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
Para que caracterizemos o quadro grave,devemos observar, além da definição anterior,alguns dos sinais, sintomas e alterações laboratoriais abaixo descritos:
• Pressão arterial igual ou maior a 160/110
mmHg;
• Proteinúria igual ou maior a 2 gramas / 24
horas;
• Creatinina sérica acima de 1,2mg/dL;
• Cefaléia persistente e/ou dor epigástrica e/
ou distúrbios visuais; (Em 28/04/07, depois de verificar que minha pressão estava a 21*10, dor de estomago forte a dois dias e "estrelinhas", decidi procurar o médico...)
• Alterações do comportamento habitual (mu-
dança de humor);
• Anasarca;
• Sinais de anemia microangiopática e/ou ele-
vação das enzimas hepáticas;
• Plaquetopenia ( < 100.000mm
3);
• Eclampsia.
CRISE HIPERTENSIVA
pressão arterial acompanhada de sinais (rubor,
alteração do comportamento) e sintomas
(cefaléia, dispnéia, torpor, alterações visuais), que
podem evoluir para o acidente coronariano ou
encefálico. Geralmente, a pressão diastólica
ultrapassa valores de 110mmHg
SÍNDROME HELLP (HEMOLYSIS,ELEVATEDLLIVER ENZYMES
, LOW PLATELETS)
Forma grave de pré-eclampsia caracterizada pelo aparecimento de hemólise, elevação das enzimas hepáticas e queda de plaquetas em paciente cursando com hipertensão. As três alterações nem sempre aparecem simultaneamente, admitindo o conceito de HELLP parcial.
Sua incidência está entre 0,2% a 12%, é acompanhada de altas taxas de mortalidade materna e perinatal, e sua gravidade é inversamente proporcional com a idade gestacional
O diagnóstico clínico inicial pode ser feito mais em mulheres brancas e multíparas, que cursam com mal-estar geral, náuseas e vômitos, dor epigástrica e/ou quadrante superior direito, cefaléia persistente, icterícia sub-clínica e hipertensão grave.
Persistindo o quadro, passamos a observar alterações de comportamento, sangramento gengival, hematúria e/ou oligúria, icterícia franca, distúrbios visuais, hemorragia vítrea,hipoglicemia, hiponatremia, diabetes insípido nefrogênico, e a eclampsia fica muito mais freqüente.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com esteatose hepática aguda, síndrome hemolítica urêmica, apendicite, doença biliar, gastroenterite, encefalopatia, trombocitopenia idiopática.
CONDUTA CLÍNICA E TERAPÊUTICA
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA
Apesar das mais diversas tentativas de profilaxia, devemos aceitar duas propostas:
Uso de aspirina na dose de 100mg/dia
para
(A) as pacientes de risco: história pré-via de hipertensão e/ou pré-eclampsia
(eclampsia, síndrome HELLP, DPP), história familiar de pré-eclampsia, crescimento restrito sem causa ou prematuridade anterior.
• Uso do cálcio na dose de 2 gramas diárias
para:
Pacientes de risco, e Com baixa ingesta do íon na alimentação.
Ambas as propostas iniciam-se na 14a semana de gestação com administração até o parto.
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
Conduta
A paciente deve ser acompanhada da seguin-
te forma:
• Repouso compulsório com restrição de exer-
cícios físicos exagerados;
• Evitar ganho excessivo de peso materno;
• Proibir álcool e tabagismo;
• Consultas quinzenais com avaliação
laboratorial:
- Série vermelha, plaquetometria e pesqui-
sa de esquizócitos do hemograma; - Uréia e creatinina;
- Ácido úrico;
- DHL, AST e ALT;
- Bilirrubina e frações;
- Pesquisa da proteinúria.
• Rastrear crescimento fetal restrito – ultrasonografia;
• Diagnóstico do bem-estar fetal – cardiotocografia, volume do líquido amniótico e
dopplervelocimetria;
• Parto deve acompanhar as indicações obstétricas, com indicação eletiva no termo.
Além do protocolo descrito para a pré-eclampsia leve, devemos acrescentar:
• Internação obrigatória;
• Monitorização laboratorial (semelhante a da pré-eclampsia leve) materna a cada 48 horas;
• Corrigir a emergência hipertensiva;
• Monitorização fetal diária;
• Corticoterapia antenatal entre 24 e 34 semanas de gravidez:
Betametasona (12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg);
• Sulfato de magnésio para prevenção da eclampsia com os mesmos esquemas da eclampsia.
Crise hipertensiva
• Hidralazina na dose 5mg em Bolus, por via endovenosa, repetido a cada 20 min. até
a dose total de 30mg, ou
• Nifedipina 5mg (via oral).
Revisão sistemática conclui que, à exceção do ketanserin e do diazóxido, que não são indicados, a escolha do anti-hipertensivo será feita pela experiência do profissional que atende a paciente.
Indicações de interrupção da gravidez:
• Idade gestacional igual ou maior que 37 semanas;
• Plaquetas inferiores a 100.000mm;
• Deterioração da função hepática e renal;
• Descolamento de placenta;
Hipertensão na Gravidez
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
• Cefaléia e/ou dor epigástrica persistente e/ou náuseas e vômitos sem outra causa e/ou alterações visuais significativas;
• Crescimento fetal restrito grave;
• Oligodramnia severa;
• Provas de vitalidade fetal alteradas.
Síndrome HELLP
Feito o diagnóstico, a paciente deve ser conduzida como uma pré-eclampsia grave. Devemos lembrar alguns pontos inerentes a este quadro:
• A anestesia deverá ser geral pela plaquetopenia, evitando acidentes das punções lombares;
• A hemostasia e a drenagem cirúrgica devem ser generosas;
• A transfusão de plaquetas durante o parto e puerpério deve ser incentivada (valores me-
nores que 50.000mm);
• Na possibilidade de rotura hepática, tentar um tamponamento sem tentar hemostasia;
• Optar pela interrupção da gestação, independente da idade gestacional;
• Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas.
ECLAMPSIA
Constatada a convulsão, devemos seguir a rotina abaixo descrita, respeitando a ordem dos
procedimentos:
• Administração obrigatória do sulfato de
magnésio por um dos seguintes esquemas
propostos:
Esquema de Pritchard
Dose de ataque: 20ml de sulfato a 20%
infundido lentamente na veia (8ml de
sulfato a 50% + 12ml de água destilada)
+ 10ml de sulfato a 50% em cada glúteo
com agulha de 10cm e calibre 20.
Dose de manutenção: 10ml de sulfato a
50% (IM) a cada 4 horas.
Esquema de Zuspan
2ml de sulfato de magnésio a 50% +
58ml de soluto glicosado infundidos em
1 hora (1 grama/hora).
Esquema de Sibai
4ml de sulfato de magnésio a 50% mais
56ml de soro glicosado infundidos a
60ml/hora (2 gramas/hora).
Em ambos os esquemas, devemos manter
diurese acima de 25ml/hora, reflexos patelares
presentes e freqüência respiratória correta.
Manter o esquema por 24 horas após a re-
solução do parto ou a última convulsão, e na
vigência de sinais de toxicidade administrar
10ml de gluconato de cálcio a 10% (1grama)
lentamente na veia.
• Colher amostra de sangue para hemograma
completo (esquizócitos e plaquetas), aspartato
aminotransferase (AST) e desidrogenase
láctica (DHL), bilirrubinas, coagulograma
com fibrinogênio, uréia e creatinina e
gasometria arterial;
• Instalar soluto glicosado a 5% em veia peri-
férica de bom calibre;
• Aspirar secreções e inserir protetor oral;
• Administrar oxigênio por cateter nasal
(3 litros/min);
• Cateter vesical para diurese e amostra de uri-
na para proteinúria;
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Hipertensão na Gravidez
• Administrar anti-hipertensivo de ação
rápida;
• Manter paciente em decúbito lateral;
• Aguardar recuperação do sensório - tomo-
grafia cerebral quando a paciente apresen-
tar sinais de localização central e/ou agravar
o estado de consciência gradativamente;
• Avaliar a vitalidade e maturidade fetal pelo
perfil biofísico;
• Interromper a gestação - indicação alargada
de cesariana deixando a indução do parto
para situações obstétricas que permitam o
parto vaginal rápido.
HIPERTENSÃO CRÔNICA
Leve para moderada
Estas gestantes devem ser conduzidas da
seguinte forma:
• Restrição de exercícios físicos exagerados;
• Evitar ganho excessivo de peso materno;
• Proibir álcool e tabagismo;
• Repouso diário compulsório;
• Consultas quinzenais com avaliação
laboratorial semelhante a da pré-eclampsia leve;
• Rastrear crescimento fetal restrito – ultra-
sonografia;
• Diagnóstico do bem-estar fetal – cardiotoco-
grafia, volume do líquido amniótico e
dopplervelocimetria;
• Administrar um anti-hipertensivo (exceção
para os inibidores da enzima de conversão e
atenolol, que são contra-indicados)
• O parto segue a indicação obstétrica.
Grave
Além das condutas previstas para os casos
não severos, devemos acrescentar:
• Internação obrigatória com avaliação de
vitalidade fetal diária;
• Rotina laboratorial já descrita anteriormente
a cada 72 horas;
• Admitir o uso de diuréticos na falha dos anti-
hipertensivos, desde que não haja possibili-
dade de crescimento fetal restrito.
Superposição de pré-eclampsia
Estas pacientes devem ser tratadas com a
mesma rotina proposta para a pré-eclampsia
grave.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Os procedimentos desta forma de hipertensão em nada diferem aos da pré-eclampsia leve,
tomando-se o cuidado com os picos hipertensivos.
CONDUTA NA LACTAÇÃO
Os dados disponíveis indicam que os inibidores da enzima de conversão, os bloqueadores de canais de cálcio, a metildopa e os beta bloqueadores com alta ligação proteica (pindolol,
labetalol) são seguros no período de lactação quando é necessário o controle da pressão arte-
rial.
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